DataLife Engine > �� > 5 ლარიანი ბლეფი თუ რეალური დაზღვევა

რა სახის სამედიციო დახმარებას მიიღებენ მოქალაქეები, როდის და რა შემთხვევაში
პოლიკლინიკების დაფინანსების შეწყვეტამ და მთელი რიგი პროგრამების დაუფინანსებლობამ ჯანდაცვის სფერო და მოსახლეობა უმძიმეს მდგომარეობაში ჩააგდო. ჯანდაცვის მინისტრი სანდრო კვიტაშვილი ნაცვლად სამედიცინო ობიექტების რეაბილიტაციაზე ზრუნვისა, თავზარდამცემ განცხადებებს აკეთებს – თუ ნორმალურად გინდათ იმკურნალოთ, საზღვარგარეთ გაემგზავრეთ, ან კიდევ: ყოველი ათი საავადმყოფოდან 9 ლიცენზიას არ იმსახურებს. ქვეტექსტი მარტივია – თუ ვერ იმკურნალებთ ჩვენს პოლიკლინიკებში, ბევრს არ დაკარგავთ.
მაგრამ რა ქნას ხალხმა, ჩვენი მოსახლეობის 95%-მა, იმათ, ვისაც არ შეუძლია სხვა, მაღალი დონის სამედიცინო დახმარების მიღება? მათთვის მიხეილ სააკაშვილმა ასეთი წინადადება წამოაყენა – 5 ლარი და თქვენ გადარჩებით. ექსპერტთა ნაწილი ამ ინიციატივას მთავრობის მორიგ ბლეფად მიიჩნევს, ზოგიც ძალიან ბევრი ადამიანისთვის გადაგდებულ სამაშველო რგოლად.
მაინც რა სახის სამედიცინო მომსახურებას მიიღბენ 5 ლარიანი დაზღვევის მქონე მოქალაქეები, კომკრეტულად როდის და რა შემთვევაში.
სადაზღვევო კომპანიების მიერ შეთავაზებული თვეში 5 ლარიანი სადაზღვევო პაკეტის დაფინანსებაში სახელმწიფო თანადაფინანსებით მიიღებს მონაწილეობას. თითოეული მოქალაქის მიერ შეძენილ 5 ლარიან სადაზღვევო პაკეტში სახელმწიფო 3,35 ლარს გადაიხდის, რაც იმას ნიშნავს, რომ მოქალაქეს თვეში 1,65 ლარი ექნება გადასახდელი.
"წელიწადში 20 ლარზე ნაკლებად ნებისმიერ მოქალაქეს შეეძლება წლის განმავლობაში მთლიანობაში 8000 ლარის ღირებულების სამედიცინო მომსახურება მიიღოს, გაიკეთოს 5000 ლარამდე ღირებულების გადაუდებელი ოპერაცია",- აღნიშნა მიხეილ სააკაშვილმა იდეის პრეზენტაციისას, როცა იგი პარლამენტში გამოდიოდა.
საქართველოს მთავრობამ და სადაზღვევო კომპანიებმა დაზღვევის ხელმისაწვდომ პროგრამასთან დაკავშირებით მემორანდუმი გააფორმეს. მემორანდუმს პრემიერ-მინისტრმა ნიკა გილაურმა, ჯანდაცვის მინისტრმა სანდრო კვიტაშვილმა და სადაზღვევო კომპანიის ხელმძღვანელებმა მოაწერეს ხელი. პროგრამაში სადაზღვევო კომპანიების უმეტესობა ჩაერთო. მოქალაქეებს შეუძლიათ მიმართონ სადაზღვევო კომპანიებს. საქართველოს მთავრობას ამ პროგრამის განხორციელება 15 მილიონი ლარი უჯდება. როგორც ვარაუდობენ, 5 ლარიანი დაზღვევის პროგრამით 700-დან 800 ათასამდე მოქალაქე ისარგებლებს.
საზოგადოება დადებითად შეხვდა დაზღვევის იაფ პაკეტს. 5 ლარად 8000 ლარის სამედიცინო მომსახურების მიღება მართლაც მომზიდველად გამოიყურება, მაგრამ სხვა საკითხია, ვინ მიიღებს დაზღვევას, რა დაავადებების დაზღვევა მოხდება და მოხერხდება თუ არა 5000 ლარად ყველა ტიპის გადაუდებელი ოპერაციის ჩატარება. ვითარებას თითქმის პიკანტურს ის ხდის, რომ არავინ განმარტავს და არც არსად წერია, რა განსხვავებაა კონკრეტულად "გადაუდებელ ოპერაციასა" და "გეგმიურ ოპერაციას" შორის.
დაზღვევის მსურველი მოქალაქეები პირველი მარტიდან პირველ ივლისამდე უნდა მივიდნენ სადაზღვევო კომპანიაში, დაზღვევა მხოლოდ დროის ამ მონაკვეთშია შესაძლებელი. თუ მოქალაქე დადგენილ ვადებში ვერ ჩაეტევა, ამ შემთხვევაში ის დაზღვევის პაკეტს ვერ მიიღებს.
დაზღვევის პაკეტის მისაღებად სადაზღვევო კომპანიაში მოქალაქე შეავსებს სპეციალურ განაცხადს, სადაც უნდა მიუთითოს იმ დაავადებების შესახებ, რომელიც აწუხებს. მხოლოდ ამის შემდეგ გადაწყვეტს სადაზღვევვო კომპანია, დააზღვევს თუ არა მოქალაქეს. არავინ განმარტვას, რა შემთხვევაში აქვს სადაზღვევო კომპანიას უფლება, უარი უთხრას მოქალაქეს დაზღვევაზე და რომელი დაავადების მქონე პირებს არ დააზღვევენ.
"ალდაგი ბისიაი"-ში ფიზიკური პირების დაზღვევა შემდეგნაირად ხდება: თუ მოქალაქის ასაკი 35 წელს აღემატება, იგი განაცხადის შევსების შემდეგ ჩაიტარებს გამოკვლევებს "ალდაგი ბისიაი"- ს კლინიკაში და მხოლოდ გამოკვლევის შედეგების გათვალისწინებით მოხდება მისი დაზღვევა. აღსანიშნავია, რომ თუ მოქალაქეს რაიმე კონკრეტული დაავადება აწუხებს და ამის შესახებ განაცხადებს, სადაზღვევო კომპანია ამ დაავადების თანხებს არ აანაზღაურებს. მაგარი დაზღვევაა, არა?
კითხვაზე თუ ვინ მიიღებს დაზღვევას, ჯანდაცვის კომიტეტის თავმჯდომარე აცხადებს: ,,დაზღვევა ეკუთვნის 3-დან 60 წლამდე ყველა მოქალაქეს, რომელიც არც სახელმწიფო და არც კერძო პროგრამით არ არის დაზღვეული. დაზღვევას ვერ მიიღებენ ისინიც, რომელთაც დაავადების მკურნალობის ხარჯებს უნაზღაურებს სახელმწიფო. ასეთ დაავადებათა რიცხვში შედის დიაბეტი. თუმცა დიაბეტით დაავადებულთა მკურნალობის ხარჯებს სახელმწიფო არ ანაზღაურებს (სხვადასხვა სახის ანალიზები, დიაბეტის გამომწვევი გართულებული და ა.შ.) მხოლოდ მცირე ნაწილი პაციენტებისა უფასოდ იღებს ინსულინს. როგორც სადაზღვევო კომპანია "სახალხო დაზღვევის" გენერალური დირექტორი გიზო ცაგარეიშვილი აცხადებს, ეს პროდუქტი მოსახლეობის ჯანმრთელობის პრობლემებს სრულად ვერ გადაუწყვეტს. მაგალითად, სტომატოლოგიური მომსახურება ამ სადაზღვევო პაკეტში ვერ შევა.
ახალი სადაზღვევო პაკეტის შინაარსს "სახალხო დაზღვევის" გენერალური დირექტორი გიზო ცაგარეიშვილი შემდეგნაირად განმარტავს: "სადაზღვევო პაკეტი 4 ძირითად ელემენტს მოიცავს: უბედური შემთხვევებით ანუ ტრავმებით გამოწვეული გადაუდებელი სამედიცინო ხარჯების ანაზღაურება - წელიწადში 5 ათას ლარიანი ლიმიტის ფარგლებში; სასწრაფო-გადაუდებელი შემთხვევები, რომელიც გარკვეული თანაგადახდით ფინანსდება, ლიმიტი კი წელიწადში 2000 ლარს შეადგენს; ურგენტულ-ამბულატორული დახმარების ხარჯების ანაზღაურება, ანუ, როცა პაციენტს კლინიკაში დაყოვნება 24 საათზე მეტი ხნით არ უწევს და, ბოლოს, პირველადი მომსახურება".
როგორც აღვნიშნეთ, ახალი სადაზღვევო პაკეტით მოქალაქეს შეეძლება 5000 ლარის ღირებულების გადაუდებელი ოპერაცია გაიკეთოს, მაგრამ საინტერესოა, რა ღირს ოპერაციები და შესაძლებელია თუ არა 5000 ლარად ყველა სახის გადაუდებელი ოპერაციის ჩატარება. ამ თანხით შედარებით მარტივი ოპერაციების ჩატარება შესაძლებელია, მაგრამ ისეთი ოპერაციები, როგორიცაა გულის ან ონკოლოგიური, გაცილებით ძვირი ღირს და ამ თანხაში არ ჯდება. გულის შეტევის შემთხვევაში, თუ მოქალაქეს ოპერაცია დასჭირდა, აღნიშნული პაკეტით შეეძლება 5000 ლარის მიღება, თუმცა საშუალოდ ოპერაციების ფასი 9000-10000 ლარია. რაც შეეხება, ონკოლოგიურ ოპერაციებს, აქ სახელმწიფო 60 წელს ზევით მყოფ მოქალაქეებს აფინანსებს 70%-ით. 60 წლამდე მოქალაქეს თუ სხვა სახის დაზღვევა არ აქვს, მთლიანი თანხის გადახდა თავად მოუწევს. სადაზღვევო კომპანია ონკოლოგიურ ავადმყოფებს არ აზღვევს. დაზღვევის მიღება მხოლოდ მაშინ შეიძლება, თუ დაზღვეული იყავით და ონკოლოგიური ავადმყოფი შემდეგ გახდით.
დაზღვევის პროგრამის ამოქმედებასთან ერთად შეიქმნება დაზღვევის მონიტორინგის ჯგუფი, რომელიც მიმდინარე სიტუაციას შეისწავლის და გააკონტროლებს. პრეზიდენტის განმარტებით, ჯგუფის მუშაობაში იგი თავად მიიღებს მონაწილეობას და განხორციელებული სამუშაოების, არსებული პრობლემებისა თუ ახალი პროექტების შესახებ ანგარიშს ყოველ კვირას, მინისტრთა კაბინეტის წევრებთან ერთად მოისმენს.
"დღეს გარკვეული ინფორმაცია არსებობს, რომ არის შემთხვევები, როცა მოქალაქეებს მიაჩნიათ, რომ მათ საკმარისად არ უნაზღაურდებათ მკურნალობა ან რომელიმე მიმართულებით საერთოდ არ აუნაზღაურდებათ. თავად სადაზღვევო კომპანიებს პრეტენზიები აქვთ საავადმყოფოებთან და მიაჩნიათ, რომ მათი მენეჯმენტის ნაწილს არ ესმის თანამედროვე სადაზღვევო ურთიერთობები. თავად სამედიცინო დაწესებულებები ჩივიან, რომ დროულად არ ხდება თანხის ჩარიცხვა და ა.შ. ასეთი საჩივრები არის, თუმცა, ეს არ არის ძალიან ბევრი. ყველა პრობლემა რომ გამოირიცხოს, ამისათვის საჭიროა არა ჯანდაცვის სამინისტროში ერთმა რომელიმე სამმართველომ ან ჯგუფმა იმუშაოს, არამედ იგი უფრო წარმომადგენლობითი იყოს", - ამბობს მონიტორინგის ჯგუფის შექმნის შესახებ ჯანდაცვის კომიტეტის თავმჯდომარე თოიძე.
სადაზღვევო სფეროში არსებულ პრობლემებზე საუბრობენ ექსპერტებიც. ექსპერტი ემზარ ჯგერენაია აცხადებს, რომ სახელმწიფოს მიერ დაფინანსებული სადაზღვევო პროგრამების კუთხით პრობლემები არსებობდა. "მოსახლეობა ჩიოდა, რომ არ ხდებოდა ანაზღაურება. სადაზღვევო კომპანიები აცხადებდნენ, რომ ვერ იღებდნენ დაფინანსებას დროულად, ასევე მათ ჰქონდათ პრეტენზიები სამედიცინო დაწესებულებების მიმართ. თავის მხრივ, საავადმყოფოები წუხდნენ, რომ სადაზღვევო კომპანიები ფულს არ ურიცხავდნენ. სწორედ ამ პრობლემების მოსაგვარებლად იქმნება მონიტორინგის ჯგუფი."
თუმცა უნდა აღინიშნოს, რომ მსგავსი მონიტორინგის ჯგუფი სწორედ იმ პერიოდში არსებობდა, როცა დაზღვევასთან დაკავშირებით მოქალაქეებს პრობლემები ექმნებოდათ. ჯანდაცვის მინისტრის მოადგილე კოკა ფრუიძე აცხადებს: ,"იქედან გამომდინარე, რომ სახელმწიფოს აქამდეც ჰყავდა დაზღვეულები, მსგავსი მონიტორინგის ჯგუფი ჯანდაცვის სამინისტროსთან უკვე არსებობდა". სწორედ ამ ჯგუფის კორექტირება უნდა მოხდეს. თუკი მსგავსი მონიტორინგის ჯგუფი უკვე არსებობდა და პრობლემები მაინც იყო დაზღვევის სფეროში, რა გარანტიაა იმისა, რომ ახალი მონიტორინგის ჯგუფი პრობლემებს ეფექტურად გადაწყვეტს?
პრობლემებზე, რომელიც სადაზღვევო სფეროში არსებობს, თავად სადაზღვევო კომპანიებიც საუბრობენ. "ჯი-პი-აი ჰოლდინგის" წარმომადგენელი თინა სტამბოლიშვილი: "არის შემთხვევები, როდესაც ცალკეული სამედიცინო სტრუქტურების მხრიდან ხდება პოლისის გაყალბება, მათი მენეჯმენტის მხრიდან სადაზღვევო კომპანიისთვის თანხის გამოძალვის მცდელობა. არის ხარვეზები სამედიცინო ბარათების არასწორად შევსებაშიც. ეს არის ძველი მენეჯმენტის პრობლემა, რადგან სამედიცინო დაწესებულებების დიდ ნაწილს თანამედროვე სტანდარტებზე გადასვლა უჭირს. ჩვენ ვცდილობთ, ეს ყველაფერი გავაკონტროლოთ."
ახალ ინიციატივას დადებითად შეხვდნენ სადაზღვევო კომპანიები და მასში მონაწილეობის სურვილიც გამოთქვეს.
"ალდაგი ბისიაის" გენერალურმა დირექტორმა ნიკა გამყრელიძემ განაცხადა, რომ ამ პროექტზე მთავრობასთან ერთად მუშაობდნენ და ინიციატივა საქართველოში დაზღვევის პოპულარობას შეუწყობს ხელს. "ეს მნიშვნელოვანია ორი მიზეზის გამო. პირველი - ხელს შეუწყობს საქართველოს მოსახლეობის ფართო ფენების ინტეგრაციას სადაზღვევო სფეროში, რაც დაზღვევის განვითარებისთვის არის აუცილებელი და მეორე - დაზღვევა გახდება ხელმისაწვდომი მოსახლეობის უმრავლესობისთვის", - აღნიშნავს გამყრელიძე.
კომპანია "ჯი-პი-აი ჰოლდინგი" 5-ლარიანი დაზღვევის შემოღებას რეალისტურად მიიჩნევს. კომპანიის საზოგადოებასთან ურთიერთობის მენეჯერის თინა სტამბოლიშვილის თქმით, დღეისთვის ამ ინიციატივის კონკრეტული პროგრამა არ არსებობს. თუმცა, სხვა ქვეყნების მაგალითით თუ ვიმსჯელებთ, ეს ნამდვილად შესაძლებელია. სტამბოლიშვილი იმ 3 კომპონენტზე საუბრობს, რომელიც პროგრამაში შევა: პირველადი ჯანდაცვა, მედიკამენტები და გადაუდებელი სამედიცინო დახმარება.
რამდენად მომგებიანი იქნება დაზღვევის ახალი პაკეტი სადაზღვევო კომპანიებისთვის "სახალხო დაზღვევის" გენერალური დირექტორი გიზო ცაგარეიშვილი განმარტავს, რომ სადაზღვევო კომპანიებისთვის ეს არ იქნება მოგების და გამდიდრების საშუალება. ჯანდაცვის კომიტეტის წევრი კახა ოქრიაშვილი სადაზღვევო კომპანიების მიმართ კრიტიკას გამოთქვამს. მისი თქმით, ოფიციალურად გამოქვეყნებული მასალებიდან ჩანს, რომ სადაზღვევო კომპანიების საპრემიო თანხა რამდენიმე მილიონით აღემატება მათ მიერ გახარჯულ თანხებს. დეპუტატი ეჭვობს, რომ ეს თანხები ან სადღაც მიდის, ან კიდევ სხვა ბიზნესში ხდება მათი განთავსება.

ლამარა გულმაგარაშვილი